Wysoka skuteczność miejscowo podanych NLPZ wynika miedzy innymi z możliwości zastosowania w technologii postaci leku form, które charakteryzują się wysoką skutecznością miejscową, nierzadko porównywalną z systemowym podaniem tej grupy leków, przy jednoczesnym ograniczeniu ryzyka wystąpienia narządowych objawów niepożądanych związanych z leczeniem NLPZ, takich jak gastro-, nefro-, hepatotoksyczność oraz niekorzystny wpływ na układ sercowonaczyniowy. Warto pamiętać, że ból zapalny związany jest zwykle z ostrym uszkodzeniem tkanek.

Sytuację taką obserwujemy zwykle w przypadku stłuczeń, zwichnięć czy złamań w narządzie ruchu. Bólowi zapalnemu często towarzyszy obrzęk, nierzadko wzrost ucieplenia miejsca, w którym występuje ból oraz nadwrażliwość na dotyk. W tego typu bólu polecane są NLPZ z uwagi na obwodowy mechanizm hamowania syntezy mediatorów prozapalnych.

Jednym z najczęściej stosowanych NLPZ w terapii bólu, zarówno w aplikacji systemowej jak i miejscowej, jest ibuprofen. Mechanizm działania ibuprofenu związany jest przede wszystkim z zahamowaniem syntezy prostaglandyn pośredniczących w rozwoju odczynu zapalnego, m.in. prostaglandyny E2, której stężenie w wysięku zapalnym osiąga bardzo wysokie wartości. Stąd też miejscowe podanie ibuprofenu w postaci żelu gwarantuje wysoką skuteczność przeciwbólową i przeciwzapalną.

Największe znaczenie w procesie zapalnym ma prostaglandyna E2 (PGE2), która indukuje ból i obrzęk. Dodatkowo syntetyzowana w miejscu zapalenia prostacyklina działając wazodilatacyjnie zwiększa przekrwienie w miejscu, które objęte jest procesem zapalnym. Istotną rolę w procesie zapalnym odgrywa również indukowana synteza tlenku azotu (iNOS). Indukcja iNOS w makrofagach pod wpływem działania interleukiny 1 i TNF-alfa znacząco zwiększa produkcję tlenku azotu, który działa prozapalnie, z jednej strony wywołując wazodilatację, z drugiej stymulując syntezę prostaglandyn.

Wszystkie opisane powyżej efekty ulegają skutecznemu zahamowaniu pod wpływem miejscowo zastosowanego ibuprofenu. Obecnie również podkreśla się znaczenie prostaglandyn uwalnianych poprzez działanie stymulacji bólowej na poziomie rdzenia kręgowego w rozwoju uwrażliwienia ośrodkowego układu nerwowego na bodźce bólowe. Wykazano, że miejscowo stosowane NLPZ, zmniejszając w miejscu zapalenia syntezę prostaglandyn, zmniejszają ryzyko wystąpienia sensytyzacji ośrodkowej, której wystąpienie może utrudniać skuteczne leczenie bólu.

Ibuprofen oprócz syntezy prostaglandyn hamuje dodatkowo indukowaną stanem zapalnym syntazę tlenku azotu, enzymu ściśle związanego z rozwojem stanu zapalnego w uszkodzonych tkankach. Udowodniono również, iż ibuprofen wykazuje efekt hamowania czynnika jądrowego NFKB, który reguluje proces transkrypcji genowej prozapalnych cytokin, a ponadto efekt przeciwzapalny. Dodatkowo ibuprofen może hamować syntezę selektyn oraz wpływać na apoptozę komórek uczestniczących w propagacji zapalenia występującego szczególnie w stawach.

Ibuprofen hamuje przechodzenie leukocytów przez ścianę naczynia do miejsca zapalenia w tkankach, zmniejsza przyleganie neutrofilów do śródbłonka, a także zmniejsza produkcję wolnych rodników, hamuje obumieranie chondrocytów oraz wykazuje zdolność do hamowania aktywności elestazy wydzielanej przez neutrofile w miejscu zapalenia.

Warto pamiętać:

Obecnie na rynku farmaceutycznym dostępny jest żel w postaci 10% soli lizynowej ibuprofenu. Aktualnie to jedyny żel na rynku zawierający tak wysokie stężenie ibuprofenu, które w sposób bezpośredni przekłada się na skuteczność terapeutyczną leku, mierzoną działaniem przeciwbólowym i przeciwzapalnym.
Wybór soli lizynowej nie jest przypadkowy. Zapewnia ona efektywniejsze wchłanianie ibuprofenu w porównaniu do innych soli tego leku. Co więcej, sól lizynowa powoduje, że w porównywalnym czasie wchłania się dwukrotnie więcej ibuprofenu w porównaniu do obecnej w innych lekach miejscowych soli sodowej tego leku.
W badaniu przeprowadzonym w Zakładzie Technologii Postaci Leku UM w Łodzi (Zgoda MM, Kołodziejska J, Nachajski MJ, ryc. 1) wykazano, że dyfuzja ibuprofenu z postaci hydrożelowych przebiega najefektywniej, jeżeli ibuprofen podawany jest w postaci soli lizynowej, w porównaniu z solą sodową i formą będącą molekularnym rozdrobnieniem formy kwasowej. A zatem sól lizynowa jest wybierana jako najefektywniejsza w działaniu analgetycznym.
Duża liczba leków przeciwbólowych do aplikacji miejscowej stawia przed lekarzem i farmaceutą konieczność dokonania racjonalnego wyboru opartego na kryteriach merytorycznych. U pacjentów ze wskazaniami do miejscowego leczenia przeciwbólowego należy pamiętać o wysokoefektywnej i bezpiecznej soli lizynowej ibuprofenu. Żel w postaci opisanej soli lizynowej ibuprofenu może być podawany zarówno w monoterapii, jak i kojarzony z lekami przeciwbólowymi o działaniu ogólnym, w celu uzyskania synergizmu działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego, przy braku ryzyka kumulacji toksyczności narządowej.


Piśmiennictwo:

Brunton L., Parker K., Blumenthal D. i wsp. Podręcznik farmakologii i terapii, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2010
Tallarida R.J., Raffa R.B. Testing for synergism over a range of fixe ratio drug combinations. Life Sciences 1996; 58: 23-28
Woroń J., Engel Z., Filipczak-Bryniarska I. i wsp. Skojarzona farmakoterapia bólu, czyli o zasadach racjonalnej politerapii bólu. Anestezjologia i Ratownictwo 2012; 6: 381-385
Curatolo M., Sveticic G. Drug combinations In pain treatment: a review of the published evidence and a method for finding the optimal combination. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology. 2012; 16(4): 507-519
Beaulieu P., Lussier D., Porecca F. i wsp. Pharmacology of Pain. IASP Press, Seattle 2010
Dipiro J.T., Talbert R.L., Mee G.C. i wsp. Pharmacotherapy, McGrawHill, New York 2011
red. Dobrogowski J., Wordliczek J., Leczenie bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011
Brook P., Connell J., Pickering T. Oxford handbook of pain management. Oxford University Press, Oxford 2011
red. Malec-Milewska M., Woroń J. Kompendium leczenia bólu. Medical Education, Warszawa 2012
Zgoda MM, Kołodziejska J, Nachajski MJ. Lepkość hydrożelowych produktów farmaceutycznych a szybkość procesu dyfuzji hydrotropowego połączenia ibuprofenu przez modelową granicę faz w warunkach in vitro. Polimery w Medycynie 2007, T. XXXVII. Nr 1.

dr Jarosław Woroń Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii UJ CM Kraków