Kluczowym elementem składowym jest cała gama enzymów umożliwiających przemiany metaboliczne składników pokarmowych, co warunkuje z kolei ich dalsze wchłanianie w głównie w jelicie cienkim. Do enzymów tych należą przede wszystkim lipaza, amylaza, elastaza, trypsyna, chymotrypsyna, fosfolipaza, nukleazy. Większość z tych substancji wydzielana jest w formie nieaktywnych proenzymów, które ulegają aktywacji w wyniku interakcji z innym białkiem (na przykład aktywacja trypsynogenu w trypsynę zachodzi w wyniku działania jelitowej enterokinazy, aktywacja chymotrypsynogenu do chymotrypsyny następuje w wyniku działania trypsyny itd.). Z drugiej strony trzustka pełni jedną z głównych ról w regulacji gospodarki węglowodanowej poprzez realizację swych funkcji endokrynnych, polegających głównie na wydzielaniu takich hormonów, jak insulina czy glukagon.

Czynność zewnątrzwydzielnicza trzustki w warunkach fizjologicznych
Dla właściwego zrozumienia patogenezy poszczególnych schorzeń, w których stwierdza się zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki istotne jest przypomnienie najważniejszych danych z zakresu fizjologii układu trawiennego. Wydzielanie enzymów trzustkowych w największej mierze uzależnione jest od określonego zapotrzebowania organizmu determinowanego ilością i składem jakościowym spożytego posiłku. Co warte jednak podkreślenia, sekrecja trzustkowa ulega nasileniu jeszcze przed przyjęciem pokarmu w tak zwanej fazie głowowej. Tutaj zasadniczą rolę odgrywają zmysły węchy, wzroku, później również smaku, które rejestrują i odbierają bodźce zewnętrzne. Powoduje to pobudzenie sekrecji trzustkowej głównie poprzez nerw błędny. Następnie po spożyciu pokarmu, w fazie żołądkowej, głównym bodźcem jest rozciąganie ściany żołądka przez treść pokarmową, a także uruchomienie drogi wagalno-cholinergicznej, które dodatkowo stymulują czynność egzokrynną trzustki. W ostatniej fazie, zwanej jelitową, największą rolę odgrywa szereg enterohormonów, a także odruchy wagalno-cholinergiczne.

Analizując całość procesu pobudzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki należy zauważyć, że w warunkach fizjologicznych w okresie poposiłkowym ilość wydzielanego do dwunastnicy soku trzustkowego rośnie w znacznym stopniu. Szacuje się, że sekrecja enzymów trzustkowych rośnie około trzy-, według innych źródeł nawet sześciokrotnie. Taki wzmożony „dowóz” tych niezbędnych do prawidłowego trawienia związków pokarmowych białek utrzymuje się jeszcze przez okres około dwóch godzin po posiłku, aczkolwiek w tym czasie wzrost sekrecji jest nieco mniejszy od maksymalnego, ale nadal przekracza około dwu- trzykrotnie okres międzyposiłkowy. Zależności te można prześledzić na przykładzie lipazy – kluczowego enzymu hydrolitycznego związków tłuszczowych. W okresie międzyposiłkowym wydzielanie lipazy wynosi około 1000 jednostek tego enzymu na minutę. We wczesnym okresie po spożyciu posiłku wydzielanie to wzrasta do 3000-6000 U/min, przez kolejne dwie godziny po posiłku utrzymuje się natomiast na poziomie około 2000-4000 U/min. Klinicznym efektem niedoboru lipazy trzustkowej są zaburzenia trawienia i wchłaniania lipidów, co skutkuje ich zwiększonym wydalaniem ze stolcem. Zwiększona ilość lipidów w treści jelitowej oraz obecność szeregu innych niestrawionych elementów pokarmowych doprowadza do przyspieszenia czasu pasażu jelitowego, co dodatkowo pogłębia zaburzenia wchłaniania jelitowego. Warto w tym miejscu podkreślić, że niedobór lipazy u chorych z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki ma szczególne konsekwencje kliniczne z tego względu, że nie jest kompensowany w wystarczającej mierze poprzez aktywację innych, pozatrzustkowych mechanizmów metabolizowania składników lipidowych. Takie dodatkowe „rezerwy” trawienne aktywowane są na przykład w przypadku niedoborów enzymów trawiących białka, stąd rzadziej obserwuje się zaburzenia trawienia białek w tej grupie pacjentów oraz rzadko rejestruje się wzrost wydalania niestrawionych białek ze stolcem.

Podsumowując tę część należy podkreślić, że czynność egzokrynna trzustki regulowana jest w sposób ścisły i uporządkowany. Istnieje jednak szereg schorzeń, w których te precyzyjne mechanizmy są w sposób istotny zaburzone. Schorzenia te natomiast wiążą się zazwyczaj z wieloma obniżającymi jakość życia objawami klinicznymi. W dalszej części niniejszego opracowania przedstawiona zostanie krótka charakterystyka kliniczna niewydolności egzokrynnej trzustki.

Patomechanizm i charakterystyka kliniczna zaburzeń funkcji egzokrynnej trzustki
Jak wspomniano powyżej, funkcja egzokrynna trzustki może być upośledzona w szeregu stanach patologicznych. Do najczęstszych przyczyn niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki należą: przewlekłe zapalenie trzustki, ciężkie ostre zapalenie trzustki, mukowiscydoza oraz nowotwory trzustki i okolicy brodawki większej dwunastnicy. Także u osób po rozległych zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej, w tym przede wszystkim w przypadku zabiegów resekcyjnych trzustki, może dojść do pełnoobjawowej niewydolności tego narządu. W każdej z wymienionych powyżej jednostek chorobowych występują pewne charakterystyczne objawy kliniczne, ale wspólnym elementem w ich symptomatologii są właśnie objawy zaburzeń czynności egzokrynnej trzustki. W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że obejmują one przede wszystkim zaburzenia wchłaniania wielu składników pokarmowych, w tym głównie związków tłuszczowych oraz na przykład witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, czemu zazwyczaj towarzyszy biegunka oraz niedożywienie białkowo-kaloryczne.

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki może być konsekwencją zaburzeń produkcji enzymów trzustkowych wynikających głównie z upośledzenia funkcji komórki pęcherzykowej trzustki w wyniku na przykład reakcji zapalnej lub częściej w wyniku zmniejszenia ilości tych komórek w przebiegu zmian degeneracyjnych w narządzie (upośledzenie funkcji, zmniejszenie liczby komórek pęcherzykowych trzustki). Drugą zasadniczą przyczyną nieadekwatnej do potrzeb fizjologicznych dostępności enzymów trzustkowych są uszkodzenia trzustki zaburzające proces wydzielania soku trzustkowego do światła jelita cienkiego. W tej grupie przyczyn funkcja komórki pęcherzykowej trzustki nie jest pierwotnie zaburzona.
Jak wspomniano wyżej, do najczęstszych stanów chorobowych, w których dochodzi do niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki należy przewlekłe zapalenie trzustki (PZT), ciężkie ostre zapalenie trzustki (OZT), nowotwory trzustki oraz okolicy brodawki Vatera, a także mukowiscydoza.

Najczęstszą przyczyną PZT jest nadużywanie alkoholu. Do rzadszych przyczyna zaliczamy PZT, które rozwija się na skutek nawracających epizodów OZT, PZT na tle autoimmunologicznym, w przebiegu nadczynności przytarczyc z towarzyszącą hiperkalcemią, na tle niedokrwiennym czy popromiennym. Spotyka się także polekowe PZT, PZT uwarunkowane genetycznie, nierzadko również opisuje się przypadki idiopatycznego PZT. Istota uszkodzenia trzustki w tej jednostce chorobowej polega na zaniku miąższu narządu z jego włóknieniem na skutek przewlekle toczącego się procesu zapalnego. Stopniowy zanik trzustki doprowadza do ubytku ilości czynnego miąższu narządu i do objawowej niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej. Przebieg choroby jest zazwyczaj powolny, a pełna manifestacja kliniczna zazwyczaj pojawia się po dłuższym czasie od momentu pojawienia się czynnika sprawczego (na przykład w postaci spożywanego przewlekle alkoholu).

Istotą OZT jest natomiast ostry stan zapalny miąższu trzustki związany z przedwczesna aktywacją proenzymów trzustkowych, doprowadzający do uszkodzenia trzustki, a w najcięższych przypadkach do jej martwicy, z różnego stopnia uszkodzeniem innych, w tym nierzadko odległych narządów i tkanek. Tutaj zazwyczaj na plan pierwszy wysuwają się objawy związane z nagłym uszkodzeniem narządu, w którym toczy się ostra reakcja zapalna. Natomiast objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki mogą być mniej nasilone, przemijające lub pojawiają się później, zwłaszcza, jeśli dochodzi do nawrotowych OZT ze stopniowym ubytkiem czynnego miąższu trzustki.

W przypadku pacjentów z nowotworami głowy trzustki oraz okolicy brodawki Vatera niewydolność egzokrynna trzustki związana jest głównie z utrudnieniem odpływu soku trzustkowego z narządu poprzez uciśnięty przewód trzustkowy lub przez zmienioną chorobowo brodawkę większą dwunastnicy. W obrazie klinicznym objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki zazwyczaj towarzyszą innym, wysuwającym się na pierwszy plan symptomom takim, jak żółtaczka mechaniczna czy bóle brzucha wynikające z postępu choroby nowotworowej.
Mukowiscydoza jest natomiast chorobą genetycznie uwarunkowaną dziedziczoną autosomalnie recesywnie. Defekt genetyczny dotyczący genu CFTR prowadzi do nieprawidłowej funkcji białka CFTR, zaangażowanego w przezbłonowy transport jonów chlorkowych. Choroba ta jest nieuleczalna i cechuje się bogatą symptomatologią dotyczącą szeregu narządów i układów. Wśród objawów gastroenterologicznych objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki uważane są za najczęstsze. Tutaj pierwotnie dochodzi do uszkodzenia w obrębie przewodów wyprowadzających trzustki, a następnie do autolizy komórek gruczołowych narządu i włóknienia. Ostatecznym efektem jest ubytek czynnego miąższu narządu i pełnoobjawowa niewydolność egzokrynna oraz endokrynna trzustki.

Piśmiennictwo
1.Imrie CW, Connett G, Hall RI i wsp. Review article: enzyme supplementation in cystic fibrosis, chronic pancreatitis and periampullary cancer. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32 (Suppl, 1): 1-25.
2.Dąbrowski A. Budowa i czynność trzustki. W: Gastroenterologia część I. Wielka Interna. Red. A. Dąbrowski. Medical Tribune Polska, Warszawa.
3.Choroby wewnętrzne po red. A. Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.
4.Śmigiel R, Iwańczak F. Objawy gastroenterologiczne w mukowiscydozie. Gastroenterol Pol 2003; 10: 435-440.
5.Jurkowska G, Smoczyński M. Przewlekłe zapalenie trzustki. W: Gastroenterologia część I. Wielka Interna. Red. A. Dąbrowski. Medical Tribune Polska, Warszawa.
6.Keller J, Layer PP. Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease. Gut 2005; 54 (Supp VI): vi1-28.
7.Petersen JM, Forsmark CE. Chronic pancreatitis and maldigestion. Semin Gastrointest Dis 2002; 13: 191-199.
8.Dominguez-Munoz JE. Chronic pancreatitis and persistent steatorrhea: what is the correct dose of enzymes? Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 541-546.
9.Dominguez-Munoz JE. Pancreatic enzyme therapy for exocrine pancreatic insufficiency. Curr Gastroenterol Rep 2007; 9: 116-122.
10.Pezzilli R. Chronic pancreatitis: maldigestion, intestinal ecology and intestinal inflammation. World J Gastroenterol 2009; 15: 1673-1676.
11.Damerla V, Gotlieb V, Larson H i wsp. Pancreatic enzyme supplementation in pancreatic cancer. J Support Oncol 2008; 6: 393-396.
12.Von Meyenfeldt MF. Nutritional support during treatment of biliopancreatic malignancy. Ann Oncol 1999; 10 (Suppl 4): S272-277.
13.Nakakura EK, Warren RS. Palliative care for patients with advanced pancreatic and biliary cancers. Surg Oncol 2007; 16: 293-297.
14.Shafiq N, Rana S, Bhasin D i wsp. Pancreatic enzymes for chronic pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD006302.
15.Gachago C, Draganov PV. Pain management in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol 2008; 14: 3137-3148.
16.Ferrone M, Raimondo M, Scolapio JS. Pancreatic enzyme pharmacotherapy. Pharmacotherapy 2007; 27: 910-920.
17.Layer P, Keller J, Lankisch PG i wsp. Pancreatic enzyme replacement therapy. Curr Gastroenterol Rep 2001; 3: 101-108.
18.Guarner L, Rodriguez R, Guarner F i wsp. Fate of oral enzymes in pancreatic insufficiency. Gut 1993; 34: 708-712.
19.Winstead NS, Wilcox CM. Clinical trials of pancreatic enzyme replacement for painful chronic pancreatitis – a review. Pancreatology 2009; 9: 344-350.
20.Czako L, Takacs T, Hegyi P i wsp. Quality of life assessment after pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis. Can J Gastroenterol 2003; 17: 597-603.
21.Kobelska-Dubiel N, Cichy W. Czynność zewnątrzwydzielnicza trzustki. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2003; 5, 1: 35-41.
22.Webster PD, Singh M, Tucker PC i wsp. Effect of fasting and feeding on the pancreas. Gastroenterology 1972; 62: 600-605.
23.Sandhu BS, Hackworth WA, Stevens S i wsp. Recurrent flares of pancreatitis predict development of exocrine insufficiency in chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1085-1091.
24.Munck A, Duhamel JF, Lamireau T i wsp. Pancreatic enzyme replacement therapy for young cystic fibrosis patients. Journal of Cystic Fibrosis 2009; 8: 14-18.
25.Layer P, Keller J. Lipase supplementation therapy: standards, alternatives, and perspectives. Pancreas 2003; 26: 1-7.